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Objet : Procuration
Je, soussigné(e) __________, né(e) le __________ à __________, donne par la présente pouvoir à la personne suivante : __________, né(e) le __________ à __________, et demeurant à l'adresse ci-après :
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afin qu'elle puisse signer pour moi et en mon nom les formulaires et documents suivants : __________
Cette personne pourra également requérir pour moi tout document nécessaire.
Cette procuration est confiée à __________ pour la durée limitée suivante : __________.
Les documents signés en application de la présente procuration comportent la mention « Pour __________ et par procuration ».
La présente procuration est strictement limitée aux actes ci-dessus désignés ; le mandataire ne pourra se substituer aucune autre personne pour son exécution sans l'accord écrit et préalable du mandant. Elle pourra être révoquée à tout moment par le mandant, par lettre recommandée avec accusé de réception adressée au mandataire.
Fait à __________, le __________, en 2 (deux) exemplaires originaux,
SIGNATURE DU MANDANT : __________
SIGNATURE DU MANDATAIRE : __________
Pièces jointes
Pièce d'identité de __________, le mandant ;
Pièce d'identité de __________, le mandataire.