Procuration

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1Mandant (celui qui donne pouvoir)

Indiquez vos nom et prénom (le mandant)

Saisissez votre adresse complète

Indiquez votre date de naissance

Précisez votre lieu de naissance

2Mandataire (celui qui reçoit pouvoir)

Indiquez les nom et prénom de la personne à qui vous donnez pouvoir (le mandataire)

Indiquez la date de naissance du mandataire

Précisez le lieu de naissance du mandataire

Saisissez l'adresse complète du mandataire

3Objet et durée de la procuration

Décrivez les formulaires et documents que le mandataire pourra signer en votre nom

Précisez la durée de validité de la procuration

4Signature

Indiquez le lieu de signature

Indiquez la date de signature