MES DIRECTIVES ANTICIPÉES
Je soussigné(e), __________, né(e) le __________, à __________, déclare être sain(e) d'esprit, en pleine possession de mes moyens et ne rédiger la présente sous aucune contrainte physique ou morale.
Je souhaite énoncer par la présente mes directives anticipées pour le cas où je serais un jour hors d'état d'exprimer ma volonté.
Je révoque l'ensemble des directives anticipées que j'ai précédemment pu établir, et leur substitue les présentes dispositions.
Traitements refusés
Je déclare refuser de bénéficier des traitements médicaux suivants :
- l'utilisation de dispositif de respiration artificielle, intubation, trachéotomie ou ventilation par masque ;
- la réanimation cardiorespiratoire ;
- une alimentation artificielle ;
- une hydratation artificielle par sonde placée dans le tube digestif ou perfusion ;
- l'utilisation ou greffe d'un rein artificiel ;
- le transfert en réanimation ;
- une transfusion sanguine ;
- une intervention chirurgicale ;
- une radiothérapie anticancéreuse ;
- une chimiothérapie anticancéreuse ;
- l'administration de médicaments destinés à prolonger la vie.
Soins palliatifs et personne de confiance
Je demande en toutes circonstances à bénéficier de soins palliatifs et d'un accompagnement destiné à soulager ma souffrance, y compris une sédation profonde et continue si mon état le justifie.
Je désigne comme personne de confiance __________, demeurant __________, chargée de veiller au respect de mes présentes directives et de témoigner de ma volonté auprès de l'équipe médicale.