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À propos de ce modèle
Document par lequel toute personne majeure exprime à l'avance sa volonté sur les traitements médicaux qu'elle refuse pour le cas où elle serait hors d'état de l'exprimer.
Pourquoi ce modèle
- Rédigé par des juristes français et tenu à jour de la législation.
- Adapté au droit français.
- Des questions simples vous guident dans chaque champ – sans jargon.
- Modifiable librement ensuite.
Inclus
Cadre juridique applicable
Ce modèle est adapté au droit français et tient compte notamment de :
Documents liés
À Madame ou Monsieur le juge des tutelles près le tribunal d'instance de __________
REQUÊTE AUX FINS D'OUVERTURE D'UNE MESURE DE PROTECTION D'UN MAJEUR
__________, __________, de nationalité française, née le __________ à __________, domiciliée au __________,
Le « Requérant »,
À l'honneur de vous exposer ce qui suit :
Le Requérant est la mère de Madame __________, de nationalité française, née le __________ à __________ et demeurant __________.
Madame __________ présente une altération de ses facultés comme en attestent les faits suivants :
__________
Cette altération des facultés personnelles est médicalement constatée et met Madame __________ dans l'impossibilité de pourvoir seule à ses intérêts, justifiant l'ouverture d'une mesure de protection au sens de l'article 425 du Code civil.
En conséquence, Madame __________ a besoin d'être conseillée et contrôlée dans les actes de la vie civile.
Sur la situation personnelle de Madame __________
Madame __________ est mariée avec __________.
L'entourage familial et immédiat de Madame __________ se compose des personnes suivantes : __________
Il y a lieu, dans l'intérêt de Madame __________, de désigner le Requérant comme curateur.
Demandes
En conséquence, en application des articles 425 et 440 du Code civil, il vous est demandé :
- d'ordonner la mise sous curatelle simple de Madame __________ ;
Requête aux fins d'ouverture d'une mesure de protection d'un majeur (curatelle)Voir le modèle →__________
__________
Objet : Procuration
Je, soussigné(e) __________, né(e) le __________ à __________, donne par la présente pouvoir à la personne suivante : __________, né(e) le __________ à __________, et demeurant à l'adresse ci-après :
__________
afin qu'elle puisse signer pour moi et en mon nom les formulaires et documents suivants : __________
Cette personne pourra également requérir pour moi tout document nécessaire.
Cette procuration est confiée à __________ pour la durée limitée suivante : __________.
Les documents signés en application de la présente procuration comportent la mention « Pour __________ et par procuration ».
La présente procuration est strictement limitée aux actes ci-dessus désignés ; le mandataire ne pourra se substituer aucune autre personne pour son exécution sans l'accord écrit et préalable du mandant. Elle pourra être révoquée à tout moment par le mandant, par lettre recommandée avec accusé de réception adressée au mandataire.
Fait à __________, le __________, en 2 (deux) exemplaires originaux,
Pièces jointes
Pièce d'identité de __________, le mandant ;
Pièce d'identité de __________, le mandataire.
ProcurationVoir le modèle →