Requête aux fins d'ouverture d'une mesure de protection d'un majeur (curatelle)

MES DIRECTIVES ANTICIPÉES

Je soussigné(e), __________, né(e) le __________, à __________, déclare être sain(e) d'esprit, en pleine possession de mes moyens et ne rédiger la présente sous aucune contrainte physique ou morale.

Je souhaite énoncer par la présente mes directives anticipées pour le cas où je serais un jour hors d'état d'exprimer ma volonté.

Je révoque l'ensemble des directives anticipées que j'ai précédemment pu établir, et leur substitue les présentes dispositions.

Traitements refusés

Je déclare refuser de bénéficier des traitements médicaux suivants :

- l'utilisation de dispositif de respiration artificielle, intubation, trachéotomie ou ventilation par masque ;

- la réanimation cardiorespiratoire ;

- une alimentation artificielle ;

- une hydratation artificielle par sonde placée dans le tube digestif ou perfusion ;

- l'utilisation ou greffe d'un rein artificiel ;

- le transfert en réanimation ;

- une transfusion sanguine ;

- une intervention chirurgicale ;

- une radiothérapie anticancéreuse ;

- une chimiothérapie anticancéreuse ;

- l'administration de médicaments destinés à prolonger la vie.

Soins palliatifs et personne de confiance

Je demande en toutes circonstances à bénéficier de soins palliatifs et d'un accompagnement destiné à soulager ma souffrance, y compris une sédation profonde et continue si mon état le justifie.

Je désigne comme personne de confiance __________, demeurant __________, chargée de veiller au respect de mes présentes directives et de témoigner de ma volonté auprès de l'équipe médicale.

__________

__________

Objet : Procuration

Je, soussigné(e) __________, né(e) le __________ à __________, donne par la présente pouvoir à la personne suivante : __________, né(e) le __________ à __________, et demeurant à l'adresse ci-après :

__________

afin qu'elle puisse signer pour moi et en mon nom les formulaires et documents suivants : __________

Cette personne pourra également requérir pour moi tout document nécessaire.

Cette procuration est confiée à __________ pour la durée limitée suivante : __________.

Les documents signés en application de la présente procuration comportent la mention « Pour __________ et par procuration ».

La présente procuration est strictement limitée aux actes ci-dessus désignés ; le mandataire ne pourra se substituer aucune autre personne pour son exécution sans l'accord écrit et préalable du mandant. Elle pourra être révoquée à tout moment par le mandant, par lettre recommandée avec accusé de réception adressée au mandataire.

Fait à __________, le __________, en 2 (deux) exemplaires originaux,

Pièces jointes

Pièce d'identité de __________, le mandant ;

Pièce d'identité de __________, le mandataire.

ATTESTATION DE TÉMOIN

(Articles 200 à 203 du Code de procédure civile, article 441-7 du Code pénal)

Je soussignée Madame __________,

née le __________ à __________,

résidant à l'adresse suivante : __________,

Profession : __________.

J'ai avec les parties un lien de parenté ; j'ai plus particulièrement le lien suivant : __________.

Sachant que l'attestation est établie en vue de sa production en justice et ayant pris connaissance qu'une fausse attestation de ma part m'expose à des sanctions pénales, notamment celles prévues aux termes des dispositions de l'article 441-7 du Code pénal, réprimant l'établissement d'attestation faisant état de faits matériellement inexacts, ci-après rappelées :

« Est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende le fait d'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts. »

(cette phrase doit être recopiée entièrement à la main, ci-dessous)

__________________________________________________________________________

Précisant les faits auxquels j'ai assisté ou que j'ai constatés personnellement :

__________

Je certifie sur l'honneur que la présente attestation est établie librement, en toute connaissance de cause, et que les faits qui y sont relatés sont exacts et rapportés de bonne foi, pour servir et valoir ce que de droit.

Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations les plus distinguées.