À Madame ou Monsieur le juge des tutelles près le tribunal d'instance de __________
REQUÊTE AUX FINS D'OUVERTURE D'UNE MESURE DE PROTECTION D'UN MAJEUR
__________, __________, de nationalité française, née le __________ à __________, domiciliée au __________,
Le « Requérant »,
À l'honneur de vous exposer ce qui suit :
Le Requérant est la mère de Madame __________, de nationalité française, née le __________ à __________ et demeurant __________.
Madame __________ présente une altération de ses facultés comme en attestent les faits suivants :
__________
Cette altération des facultés personnelles est médicalement constatée et met Madame __________ dans l'impossibilité de pourvoir seule à ses intérêts, justifiant l'ouverture d'une mesure de protection au sens de l'article 425 du Code civil.
En conséquence, Madame __________ a besoin d'être conseillée et contrôlée dans les actes de la vie civile.
Sur la situation personnelle de Madame __________
Madame __________ est mariée avec __________.
L'entourage familial et immédiat de Madame __________ se compose des personnes suivantes : __________
Il y a lieu, dans l'intérêt de Madame __________, de désigner le Requérant comme curateur.
Demandes
En conséquence, en application des articles 425 et 440 du Code civil, il vous est demandé :
- d'ordonner la mise sous curatelle simple de Madame __________ ;