ATTESTATION DE TÉMOIN
(Articles 200 à 203 du Code de procédure civile, article 441-7 du Code pénal)
Je soussignée Madame __________,
née le __________ à __________,
résidant à l'adresse suivante : __________,
Profession : __________.
J'ai avec les parties un lien de parenté ; j'ai plus particulièrement le lien suivant : __________.
Sachant que l'attestation est établie en vue de sa production en justice et ayant pris connaissance qu'une fausse attestation de ma part m'expose à des sanctions pénales, notamment celles prévues aux termes des dispositions de l'article 441-7 du Code pénal, réprimant l'établissement d'attestation faisant état de faits matériellement inexacts, ci-après rappelées :
« Est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende le fait d'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts. »
(cette phrase doit être recopiée entièrement à la main, ci-dessous)
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Précisant les faits auxquels j'ai assisté ou que j'ai constatés personnellement :
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Je certifie sur l'honneur que la présente attestation est établie librement, en toute connaissance de cause, et que les faits qui y sont relatés sont exacts et rapportés de bonne foi, pour servir et valoir ce que de droit.
Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations les plus distinguées.