__________
À l'attention de Monsieur / Madame le doyen des juges d'instruction
Tribunal de Grande Instance de __________
Le __________, à __________,
Lettre recommandée avec avis de réception
Objet : Dépôt de plainte avec constitution de partie civile
Madame, Monsieur le doyen des juges d'instruction,
Par la présente, j'ai l'honneur de porter plainte avec constitution de partie civile contre : __________ pour les faits s'étant produits le __________, à __________. Ces faits sont les suivants :
__________
J'ai d'ores et déjà adressé cette plainte au procureur de la République le __________. Cependant, ma plainte a fait l'objet d'un classement sans suite par décision du procureur de la République le __________.
En conséquence, je vous prie de considérer la présente comme un dépôt de plainte avec constitution de partie civile.
Au regard du préjudice subi, je vous informe que ma demande de dommages et intérêts s'élève à __________ € (__________).
Je vous précise détenir les preuves suivantes :
__________
Je vous indique par ailleurs qu'il y avait un témoin des faits, à savoir : __________
Je vous serais reconnaissant de me faire parvenir le montant de la somme que je dois consigner au greffe du Tribunal de Grande Instance de __________, conformément aux dispositions de l'article 88 du Code de procédure pénale. Afin de vous permettre de fixer le montant de celle-ci, je vous informe que mes revenus s'élèvent à __________ € (__________) net(s) par mois.