Demande de capital décès auprès de la CPAM
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À propos de ce modèle
Lettre adressée à la caisse primaire d'assurance maladie pour déclarer le décès du conjoint assuré, réclamer les frais de santé restant dus et demander le versement du capital décès.
Pourquoi ce modèle
- Rédigé par des juristes français et tenu à jour de la législation.
- Adapté au droit français.
- Des questions simples vous guident dans chaque champ – sans jargon.
- Modifiable librement ensuite.
Inclus
Cadre juridique applicable
Ce modèle est adapté au droit français et tient compte notamment de :
Documents liés
__________
__________, le __________
Lettre recommandée avec accusé de réception
Objet : Notification du décès de __________
Madame, Monsieur,
Je vous informe par la présente du décès de __________, né(e) le __________, qui était assuré(e) auprès de votre organisme de mutuelle complémentaire.
Je vous remercie de m'informer au plus vite des prestations ouvertes au titre du décès de __________, et notamment de l'existence d'une éventuelle allocation pour les funérailles, ou du tiers payant pour les obsèques du défunt.
Afin de m'informer des formalités nécessaires à la constitution d'un dossier pour bénéficier de ces services, vous trouverez mes coordonnées ci-dessous :
__________, époux du défunt
Vous trouverez en pièce jointe les bordereaux de sécurité sociale justifiant des remboursements restant à percevoir pour les soins dont __________ a bénéficié avant son décès.
Je vous prie de bien vouloir procéder au versement des sommes dues ainsi que des éventuelles prestations décès sur le compte bancaire dont le relevé d'identité est joint à la présente.
En vous remerciant de traiter ma demande dans les meilleurs délais et de bien vouloir en accuser réception, je vous prie de recevoir, Madame, Monsieur, mes salutations respectueuses.
Pièce(s) jointe(s) :
Copie de l'acte de décès de __________
Bordereaux de sécurité sociale
Relevé d'identité bancaire
Lettre de notification de décès à la mutuelleVoir le modèle →__________
__________, le __________
Objet : Notification du décès de __________
Lettre recommandée avec accusé de réception
Madame, Monsieur,
Suite au décès en date du __________ de __________, né(e) le __________, je procède, en la qualité de conjoint survivant, aux formalités et démarches qui m'incombent.
Vous trouverez ci-joint la copie de l'acte de décès, ainsi que la demande d'allocation veuvage établie au moyen du formulaire CERFA pour la CNAV (formulaire n°12098*03) accompagnée des autres pièces nécessaires à la constitution du dossier.
En vous remerciant de traiter ma demande dans les meilleurs délais et de bien vouloir en accuser réception, je vous prie de recevoir, Madame, Monsieur, mes salutations respectueuses.
Pièces jointes :
- copie intégrale de l'acte de décès du conjoint
- formulaire CERFA pour la CNAV (formulaire n°12098*03)
Lettre de notification de décès et de demande d'allocation veuvageVoir le modèle →Attestation des héritiers
Je soussigné, __________, demeurant __________, seul héritier de __________, décédé le __________ à __________, atteste par la présente :
Que le porteur de ce document est autorisé à percevoir, pour notre compte, les sommes figurant sur le compte du défunt et/ou à procéder à leur clôture ;
Qu'il n'existe pas de testament ni d'autres héritiers du défunt ;
Qu'il n'existe pas de contrat de mariage ;
Qu'il n'y a ni procès ni contestation en cours concernant la qualité d'héritier ou la composition de la succession ;
Que je m'engage à faire mon affaire personnelle de toute réclamation qui pourrait survenir et à garantir l'établissement dépositaire contre tout recours d'un tiers qui viendrait à se prévaloir d'un droit sur la succession.
Pour servir et valoir ce que de droit.
Fait à __________, le __________,
En __________ exemplaires.
__________
__________
__________, le __________
Objet : Demande de congé en raison d'un décès
Madame, Monsieur,
Je vous informe du décès de __________, __________, survenu le __________. Conformément aux dispositions de l'article L.3142-1 du Code du travail relatif aux congés pour événements familiaux, je sollicite l'octroi d'un congé d'une durée de __________ jours, à compter du __________.
Je reste à votre disposition pour toute information complémentaire qui pourrait vous être nécessaire, et vous prie d'agréer mes respectueuses salutations,
Pièce jointe :
Certificat de décès de __________
Demande de congé en raison d'un décèsVoir le modèle →