__________ demeurant à l'adresse suivante :
__________
Numéro du permis de conduire : __________
Numéro de l'avis de contravention : __________
Service du Fichier National des Permis de Conduire
Ministère de l'Intérieur,
Place Beauvau, 75008 Paris
Le __________ à __________
Lettre recommandée avec Avis de Réception
Objet : Recours gracieux à l'encontre d'un retrait de 1 point du permis de conduire.
Madame, Monsieur,
Je me permets de vous écrire ce courrier afin de contester un retrait de point de mon permis possédant le numéro suivant : __________. Le procès-verbal portant le numéro suivant : __________, dressé le __________ à __________ constate le(s) infraction(s) suivante(s) :
__________
Suite à ce procès-verbal, j'ai fait l'objet d'une décision administrative en date du __________ me notifiant la perte de 1 point.
Or je conteste les faits qui me sont imputés puisque le véhicule a été vendu avant l'infraction. En effet, celui-ci a été cédé à __________, avant la constatation de l'infraction. Vous trouverez en pièce-jointe pour preuve de ma bonne foi la copie de la déclaration de la cession du véhicule et de son accusé d'enregistrement dans le système d'immatriculation des véhicules.
Par voie de conséquence, la décision en date du __________ retirant 1 point de mon permis de conduire numéro __________ est illégale.
En conséquence de ce qui précède, je vous prie de bien vouloir procéder au retrait de cette décision et au rétablissement du point injustement soustrait de mon permis de conduire. À défaut de réponse favorable de votre part dans le délai de deux mois à compter de la réception de la présente, je me réserve le droit de saisir le tribunal administratif territorialement compétent afin de faire valoir mes droits.