__________, mère de __________
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__________
__________
__________, le __________
Par lettre recommandée avec avis de réception
Objet : Autorisation parentale de travail de __________
Madame, Monsieur,
Je soussignée __________, née le __________ à __________, agissant en qualité de mère, titulaire de l'autorité parentale, autorise mon enfant __________, né(e) le __________ à __________, âgé(e) de 17 ans, à occuper la fonction suivante :
__________
__________ devra occuper le poste à compter du __________ pour le compte de l'employeur suivant :
__________
Le lieu de travail se situe à l'adresse suivante :
__________
Cette autorisation est délivrée conformément aux dispositions du Code du travail relatives à l'emploi des jeunes travailleurs. Je déclare avoir pris connaissance de la nature du poste ainsi que des conditions de travail proposées, et je m'assure qu'elles respectent la réglementation applicable à la durée du travail, au repos quotidien et hebdomadaire, ainsi qu'aux travaux interdits ou réglementés pour les jeunes de moins de dix-huit ans.
Je reste à votre disposition pour tout renseignement complémentaire et vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
SIGNATURE
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__________, mère de __________