Recours contre un PV pour stationnement non payé

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1Expéditeur et destinataire

Vos nom, prénom et adresse complète

Nom et adresse du destinataire (commune, tiers payeur ou CCSP)

2Lieu et date

Lieu de rédaction de la lettre

Date de la lettre

3Le forfait de post-stationnement contesté

Numéro de l'avis de paiement du FPS

Date de l'avis de paiement du FPS

4Motifs du recours

Éléments motivant votre recours (motifs de la contestation)

Clause optionnelle — complétez ce paragraphe si applicable (sinon laissez vide)

5Signature

Nom et prénom du signataire