Déclaration de vie commune

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1Déclarant

Vos nom et prénom (déclarant)

Votre date de naissance

Votre lieu de naissance

2Concubin(e)

Nom et prénom du concubin(e)

Date de naissance du concubin(e)

Lieu de naissance du concubin(e)

3Vie commune

Adresse commune

Date de début de la vie commune

4Lieu et date

Lieu de rédaction de la déclaration

Date de la déclaration

5Signature

Nom du signataire

6Pièces jointes

Nom de la première personne (pièce d'identité jointe)

Nom de la seconde personne (pièce d'identité jointe)

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