Unfallbestätigung und Verzichtserklärung nach einem Unfall
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Telefonnummer: __________
Personalausweis-Nr.: __________
Fahrzeug mit Kennzeichen: __________
– im folgenden Unfallverursacher –
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Telefonnummer: __________
Personalausweis-Nr.: __________
Fahrzeug mit Kennzeichen: __________
– im folgenden Geschädigter –
Unfallzeitpunkt: am __________ um __________
Unfallort: __________
Die oben genannten Beteiligten vereinbaren am __________ eine gütliche Einigung und Schadensregulierung nach dem Autounfall vom __________ um __________ Uhr und treffen folgende Regelungen:
1. Der Unfallverursacher zahlt an den Geschädigten eine einmalige Entschädigungssumme in Höhe von: __________ Euro.
Mit erfolgter Zahlung sind sämtliche aus dem Unfall resultierende Ansprüche abgegolten. Der Geschädigte verzichtet auf alle weiteren Forderungen bezüglich Schäden, Folgeschäden, Ersatz- sowie Entschädigungsansprüchen.
Die oben genannten Beteiligten verzichten auf die Meldung des Schadensereignisses gegenüber den Versicherungen: __________.
Die Zahlung der unter 1. vereinbarten Entschädigungssumme erfolgt binnen 7 Werktagen in bar.
Sollten einzelne Punkte dieser Vereinbarung durch ein Gesetz/eine Verordnung rechtswidrig werden/sein, verlieren die betroffenen Punkte ihre Rechtskraft, ohne dass die Rechtskraft der Vereinbarung insgesamt davon berührt wird.