Verzichtserklärung nach einem Unfall

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1Unfallverursacher

Nennen Sie den Namen des Unfallverursachers

Tragen Sie die Anschrift des Unfallverursachers ein

Geben Sie die Telefonnummer des Unfallverursachers an

Geben Sie die Personalausweisnummer des Unfallverursachers an

Nennen Sie das Fahrzeug-Kennzeichen des Unfallverursachers

2Geschädigter

Nennen Sie den Namen des Geschädigten

Tragen Sie die Anschrift des Geschädigten ein

Geben Sie die Telefonnummer des Geschädigten an

Geben Sie die Personalausweisnummer des Geschädigten an

Nennen Sie das Fahrzeug-Kennzeichen des Geschädigten

3Unfall

Geben Sie das Unfalldatum an

Geben Sie die Uhrzeit des Unfalls an

Nennen Sie den Unfallort

Geben Sie das Datum der Vereinbarung an

4Regelung

Geben Sie die Entschädigungssumme in Euro an

€

Nennen Sie die Versicherungen, denen der Schaden nicht gemeldet wird