Schweigepflichtentbindung
Ich __________, geboren am __________, entbinde folgende Ärzte:
1. __________
Anschrift: __________
Praxis: __________
Anschrift: __________
2. __________
Anschrift: __________
Praxis: __________
Anschrift: __________
von ihrer Schweigepflicht gegenüber folgenden Personen:
1. __________
Geburtsdatum: __________
Anschrift: __________
Die Schweigepflichtentbindung bezieht sich auf den folgenden Zweck: __________
Inhalt: __________
2. __________
Geburtsdatum: __________
Anschrift: __________
Die Schweigepflichtentbindung bezieht sich auf den folgenden Zweck: __________
Inhalt: __________
3. __________
Geburtsdatum: __________
Anschrift: __________
Die Schweigepflichtentbindung bezieht sich auf den folgenden Zweck: __________
Inhalt: __________
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine Befunde, Diagnostik und Beratungen mitgeteilt werden.
Mir ist bekannt, dass ich diese Erklärung über die Entbindung von der Schweigepflicht jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann.
Sie gilt widerruflich bis zum: __________.
Ich wurde ausführlich über Sinn und Zweck dieser Schweigepflichtentbindung sowie über die Folgen einer Verweigerung beraten.
__________, __________
............................................................