Patientenverfügung
Ich, Verfügende
__________, geboren am __________ in __________, wohnhaft in __________
bestimme hiermit für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann Folgendes:
Präambel
Für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann, teile ich den behandelnden Ärzten, dem Pflegepersonal und sonstigen Personen mit dieser Verfügung meinen Willen mit.
§ 1 Geltungsrahmen
Diese Verfügung soll in folgenden exemplarischen Lebensumständen oder Situationen Anwendung finden:
__________
§ 2 Einleitung, Umfang oder Beendigung ärztlicher Maßnahmen
In den zuvor aufgeführten Umständen wünsche ich Folgendes:
__________
§ 3 Ärztliche Aufklärung
Soweit ich in dieser Verfügung von bestimmten medizinischen Behandlungen absehe oder sie wünsche, verzichte ich ausdrücklich auf eine ärztliche Aufklärung.
§ 4 Verbindlichkeit, Auslegung, Durchsetzung und Widerruf der Verfügung
Der in meiner Patientenverfügung geäußerte Wille zu bestimmten medizinischen Maßnahmen soll von den behandelnden Ärzten und dem Pflegepersonal befolgt werden. Mein Vertreter soll dafür Sorge tragen, dass mein Wille durchgesetzt wird.
Sollte das Behandlungsteam, das Pflegepersonal oder ein Arzt nicht bereit sein, meinen in dieser Verfügung geäußerten Willen zu befolgen, erwarte ich, dass für eine anderweitige medizinische Versorgung gesorgt wird. Von meinem Vertreter erwarte ich, dass er die weitere Behandlung so organisiert, dass meinem Willen entsprochen wird.