Antrag auf Genehmigung einer geschlossenen Unterbringung

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1Antragsteller (Betreuer)

Geben Sie Namen und Anschrift des Antragstellers (Betreuers) an

Geben Sie die Telefonnummer des Antragstellers an

Geben Sie die E-Mail-Adresse des Antragstellers an

2Betreuungsgericht

Nennen Sie den Ort des zuständigen Amtsgerichts

Tragen Sie die Anschrift des Amtsgerichts ein

3Betroffene Person

Geben Sie den Namen der betroffenen (betreuten) Person an

Geben Sie das Geburtsdatum der betroffenen Person an

Geben Sie das Aktenzeichen des Betreuungsverfahrens an

4Unterbringung

Geben Sie das Datum des Beginns der Unterbringung an

Geben Sie das Datum des Endes der Unterbringung an

Beschreiben Sie, warum die geschlossene Unterbringung erforderlich ist

5Ärztliche Stellungnahme

Nennen Sie den Namen des Arztes, der die Stellungnahme abgibt

Geben Sie das Datum der ärztlichen Stellungnahme an

Tragen Sie die Anschrift des Arztes bzw. der Klinik ein

6Ort und Datum

Geben Sie Ort und Datum der Unterschrift an