Spett.le __________
Indirizzo: __________
Dichiarazione liberatoria di responsabilità
La Sig.ra __________, nata a __________, il __________, codice fiscale __________, residente presso __________ (di seguito «parte manlevante»)
Autorizza
il figlio __________ a partecipare il giorno __________ al seguente evento: __________
Dichiara
di manlevare gli organizzatori e chiunque li rappresenti o sia altrimenti coinvolto nell'organizzazione dell'evento da ogni e qualsivoglia responsabilità per ogni danno, perdita o lesione, anche fatale, non dipendente dal loro operato, che il figlio __________ possa patire in conseguenza diretta o indiretta della sua partecipazione all'evento, comprese le spese legali sopportate per pretesi danni, perdite o lesioni occorsi a terzi a causa della sua condotta o in occasione della sua partecipazione, incluso il trasferimento collegato, quale che ne sia la causa e fatti salvi i limiti di legge.
La parte manlevante è a conoscenza e attesta di aver verificato le norme e le disposizioni che consentono al minore di prendere parte all'evento.
Si impegna
a non promuovere alcuna azione giudiziaria contro il manlevato, né ad assistere o partecipare a qualsivoglia richiesta di indennizzo monetario che possa essere intentata per smarrimento, danneggiamento o infortunio in relazione alla partecipazione all'evento sopra indicato.
Si impegna inoltre
a provvedere al rientro a casa del minore in caso di infortunio o malattia o quando, a insindacabile giudizio del responsabile della manifestazione, il figlio __________ non sia in condizione di proseguire. Dichiara, pertanto, di assumersi la piena ed esclusiva responsabilità, sollevando il manlevato da ogni pretesa o richiesta relativa a quanto sopra dichiarato.