Al Signor Questore di __________
__________
Istanza di ammonimento
Il sottoscritto __________, luogo di nascita: __________, data di nascita: __________, residenza: __________, recapiti: __________,
non avendo ancora sporto querela per i fatti di seguito narrati,
Chiede
che la S.V. proceda all'ammonimento nei confronti di __________ poiché, con le proprie reiterate condotte qui di seguito esposte, ha ingenerato nell'istante uno stato di grave e perdurante ansia, fino all'induzione a temere per la propria incolumità, costringendo l'istante ad alterare radicalmente le proprie abitudini di vita.
I fatti persecutori che spingono l'istante a chiedere l'ammonimento della persona indicata sono i seguenti: __________
Pertanto si chiede che la S.V. proceda all'ammonimento nei confronti di: __________, luogo di nascita: __________, data di nascita: __________, residenza: __________,
atteso che la reiterazione di tali comportamenti costituisce un aggravamento della situazione attuale, che già allo stato appare intollerabile per chi scrive.
L'istante, per i motivi sopra narrati, ribadisce la propria volontà affinché la S.V. proceda all'ammonimento nei confronti di __________, significando che nei suoi confronti si riserva la facoltà di sporgere querela nei previsti termini di legge.
__________, lì __________
In fede