Avtal om hemtjänst serviceavtal

Fyll i fälten – förhandsvisningen till höger uppdateras automatiskt.

1Dokument

Ange rubrik eller avsändare överst på dokumentet

2Beslut om bistånd

Ange ärendenummer

Ange kommun

Ange biståndshandläggarens namn

3Servicetagare

Ange servicetagarens namn

Uppge servicetagarens personnummer

Fyll i servicetagarens adress

Ange servicetagarens telefonnummer

4Utförare

Ange utförarens namn

Uppge utförarens organisationsnummer

Välj om äldreomsorgen är kommunal eller privat

Fyll i utförarens adress

Ange utförarens telefonnummer

Ange utförarens e-postadress

Ange kontaktpersonen hos utföraren

5Hemtjänsten

Ange ungefärlig besökstid varje måndag

Beskriv vilken service som ingår i hemtjänsten

6Avgift och betalning

Ange avgiften per timme i kronor

€

Uppge kontonumret för betalning

Ange banken

Ange vid vilken tidpunkt betalning ska ske

Ange dröjsmålsräntan i procent

7Nycklar

Ange antalet nycklar som tilldelas

8Underskrift servicetagare

Ange ort för servicetagarens underskrift

Ange datum för servicetagarens underskrift

Skriv namnförtydligande för servicetagaren

9Underskrift utförare

Ange ort för utförarens underskrift

Ange datum för utförarens underskrift

Skriv namnförtydligande för kontaktpersonen hos utföraren

Alla uppgifter stannar i din webbläsare tills du fortsätter.

Live-förhandsvisning Gå till betalning · 399 kr